様式第１号（第６条関係）

店舗改修事業補助金交付申請書

　　　年　　　月　　　日
大町市長　殿

住    所
申請者　氏    名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

大町市店舗改修事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、交付要件の審査のため、市税等の納付状況等について、市が公簿等により確認することに同意します。

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助事業の内容　　　　　　裏面のとおり

３　添付書類　
（１）改修工事等の内容及び実施箇所の確認ができる図面等の写し
（２）改修工事等の金額、施工期間及び施工業者の確認ができる書類の写し
（３）施工前の現場写真（外観、施工箇所等を写したもの）
（４）申請者の納税証明書（市の公簿において確認できない場合に限る。）
（５）改修工事等に関する建物所有者の同意書（改修工事等をする店舗が、賃貸借契約である場合に限る。）
（６）市長が必要と認める書類

４　確認事項（該当する□に✔をしてください。）
　□　国、県、地方公共団体等の制度による同一目的の補助を受けていません。
　□　補助金を交付された場合において、補助金の交付の決定の日から起算して５年以上、当該補助金に係る店舗において事業を継続する意思があります。

様式第１号（裏面）
１　事業計画
店舗の所在地	大町市	
店舗の名称		
店舗の構造等	構造：木造・鉄骨造・ＲＣ造・その他（　　　　　　　　　　　）	
	階数：平屋・２階・３階・その他（　　　　　　　　　　　　）	
	建物面積：　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
	店舗面積：　　　　　　　　　　　　　平方メートル	
改修工事等の内容		
改修工事等の期間（予定）	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日	

２　収支予算
収入	金額	支出	金額	
市補助金	円	改修工事等の費用	円	
自己負担額	円		円	
	円		円	
計	円	計	円	

３　現在の店舗で営業を始めた日　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日