様式第１０号（第13条関係）

起業支援補助金交付請求書

年　　　月　　　日

大町市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付　第　号で確定通知のあった起業支援補助金について、大町市起業支援補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　内訳　　交付確定を受けた額　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　既に交付を受けた額　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　残　　額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関		支店・支所名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人