大町市役所
受付印

様式第5号(第15条関係)
  商工会議所・市・金融機関・保証協会  
大町市中小企業振興資金融資あっせん申込書
　大町市長　殿                               申込日　　　　　　年　　　月　　　日
保証の申込
この申込書をもって、長野県信用保証協会に対する保証申込書に代えます。		   (ふりがな)
  企業名		所在地		
		  　　　　 (ふりがな)
 氏名又は代表者名		電話番号		
		  (ふりがな)
 屋号（個人の方のみ記入）		生年月日	年　　　月　　　日生	

申込資金名		申込金額		円	
借入希望時期	年　　　月　　　日	借入希望金融機関名		
借入期間	カ月据置　　　　回月賦返済(計　　　　カ月)	資金使途	設備・運転	
資金を必要とする理由
(具体的に)		許認可等	1  不要
2  有	
	設備資金の場合  契約締結・着工予定日　　　　年　　　　月　　　　日
                設備完了・完成予定日　　　　年　　　　月　　　　日		(当該事業に係る許認可証等を取得し、適法に事業を営んでいることを宣誓いたします)	
納税状況	 1  滞納なし      2  滞納あり	事業者選択型制度利用	有   ・   無	
資金調達方法	所要額	内訳	融資希望額	自己資金	その他	自己資金・その他の資金の調達方法	
	千円		千円	千円	千円		
企業の状況(　　年　　月　　日現在)	業種		取扱品目		開業年月	年　　　月	
	資本金	千円	従業員数	人	後継者	有・無	経理	青色･白色	税理士等・自己	
	(年間)
取引先の状況	主要仕入先(所在地)	仕入額	支払方法	主要販売先(所在地)	販売額	回収方法	
			(　　　)	千円	現金
％		(　　　)	千円	現金
％	
			(　　　)	千円	手形
％		(　　　)	千円	手形
％	
			(　　　)	千円	サイト
日		(　　　)	千円	サイト
日	
	借入金
預金・	金融機関名				
		預金	千円	千円	千円	
		借入金	千円	千円	千円	
連帯保証人	住所			
	(ふりがな)
氏名			
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	年　　　月　　　日	
	電話番号			
	職業及び勤務先			
	申込人との関係			
	年収	千円	千円	
	資産	土地	m2・坪              千円	m2・坪           千円	
		建物	m2・坪              千円	m2・坪           千円	
		その他	千円	千円	
	負債	借入金	千円	千円	
		その他	千円	千円	
※決定欄(以下は記入しないでください。)	
金額		期間	カ月据置　　カ月 月賦(計　　　カ月)	
金融機関		条件	貸付金利　　　　　　　　％	
     上記のとおり融資あっせんしますので、融資願いたく依頼いたします。
　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
大町市長　　　　　　　　　　　　印