様式第１号（第２条関係）

	火入許可申請書		
			
年　　月　　日　
　大町市長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　次のように火入れを行いたいので、許可されたく大町市火入れに関する条例第２条第１項の規定により申請します。	
火入地	所在地		
	所有者
（管理者）		
	地種区分	保安林（　　　）、普通林、原野、その他（　　　）	
	所有区分	国有林（　　　）、公有地（　　　）、私有地（　　　）	
	面積	総面積　　　　　ヘクタール	
火入れ期間	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日（　　日間）	
火入れ目的	１地ごしらえ　　２開墾準備　　３害虫駆除　　４焼畑
５採草地改良	
火入れ方法		
防火体制	火入従事者	男　　　　人、　女　　　　人、　計　　　　　人	
	防火帯	延長　　　　　メートル、幅員　　　　　メートル	
	器具		
火入責任者		
緊急連絡の場所	（ＴＥＬ　　　　）　	
備考		
　（注）１　保安林の（　）の中には保安林種を、２　その他の（　）には土地現況を、３　所有区分の（　）には所有形態の細分（部分林、部落有林、社寺有林等）を記入