様式第５号（第８関係）

　　　　森のエネルギー推進事業（ペレットストーブ等）達成状況報告書
　　　大町市長　　　　　殿
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年度に実施した森のエネルギー推進事業（ペレットストーブ等）に係る達成状況については、下記のとおりです。
記
事業内容	対象となる施設等	ペレットストーブ	台	
		ペレットボイラー	台	
	１	設置完了年月日		
	２	設置位置		
	３	ペレット供給者		
	４	使用期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
効果	ペレット使用量計	㎏