様式第３号（第６関係）

　　　　森のエネルギー推進事業実績報告書
　　　大町市長　　　　　殿
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付　　指令第　　号で補助金の交付決定のあった　　　　年度森のエネルギー推進事業を下記のとおり実施しましたので、関係書類を添えて報告します。
記
　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　ストーブ等の種類及び台数　　　　　　　　　　　台
　３　設置完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　４　事業費の内訳（補助金の交付の対象となる費用のみ）
総事業費(１)	補助金交付決定額(２)	自己資金(１)－(２)	
円	円	円	
　５　購入先
住所		
事業所名		
連絡先	電話　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
　（添付書類）
　　(１)　ストーブ等の購入に要した費用の領収書
　　(２)　設置箇所の位置図及び写真
　　(３)　ペレット供給者と締結した協定書の写し（ペレットストーブ等の場合に限る。）
　　(４)　その他市長が必要と認める書類