様式第２号（第５関係）

　　　　森のエネルギー推進事業変更・中止（廃止）承認申請書
　　　大町市長　　　　　殿
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付　　指令第　　　号で補助金の交付決定のあった森のエネルギー推進事業を変更・中止（廃止）したいので、下記のとおり申請します。
記
　１　変更の内容
	変更前	変更後	
補助金交付申請額	円	円	
対象ストーブ等の種類			
設置予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
その他			
　２　変更の理由
　３　中止（廃止）の理由