様式第１号（第４関係）

　　　　森のエネルギー推進事業補助金交付申請書
　　　大町市長　　　　　殿
年　　月　　日　　
住所　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　　森のエネルギー推進事業を実施したいので、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
事業内容	対象となるストーブ等の種類及び台数	台	別紙内訳表参照のこと	
	総事業費	円　　　　　　　	
	補助金申請額	円　　　　　　　	
手続	着手予定日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了予定日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
効果	ペレット予定使用量	㎏　　・　　袋	
　（注）ペレット使用量は協定書に記載されている数値を記入すること。
　（添付書類）
　　(１)　ストーブ等の購入に要する費用の見積書及びカタログの写し等
　　(２)　設置予定箇所の位置図及び写真
　　(３)　その他市長が必要と認める書類