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予診票記載例について
予診票記載例
新型コロナワクチン予防接種の予診票が届きましたら、あらかじめご記入いただき、接種当日に医療機関等にお持ちください。
予診票記載例
注意事項
○ 住所は住民票に記載されている住所をご記入ください○ 生年月日は西暦でお願いします
○ 下の太枠内の接種希望自署を忘れずにご記入ください
○ 右上に接種券は貼らないでください
この記事へのお問い合わせ
中央保健センター
住所：大町市大町1058番地13
TEL： 0261-23-4400
FAX： 0261-23-4401
E-mail： hokencenter@city.omachi.nagano.jp
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