（様式第20号）（第12条関係）
徴収猶予（期間の延長）申請書	
年　　　月　　　日　
　大町市長　殿
申請者（特別徴収義務者）
住所（所在地）
氏名（名称）
連絡先
　私の納付（納入）しなければならない税額等について一時に納付（納入）できませんので地方税法第15条第　項の規定により、下記のとおり  を申請します。

記	
	年度	番号	税目	期別	納期限	税額	加　算
金　額	延　滞
金　額	督促
手数料	滞　納
処分費	計	
すべき徴収金
納　付（ 納　入 ）												
					
・	・	円
	円	円	円	円	円

・	・							
					
・	・							
	徴収金総額							
上記徴収金のうち猶予（期間の延長）を受けようとする金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
既に徴収猶予された期間	　年　 月　 日から　　年　 月　 日まで	日間	
猶予（期間の延長）を受けようとする期間	　年　 月　 日から　　年　 月　 日まで	日間	
地方税法第15条第１項各号のいずれかに該当する事実及び猶予に係る徴収金を一時に納付（納入）することができない事情（猶予期間内に猶予を受けた金額を納付（納入）することができない理由）		
担 保 提 供	  有・無	種類、数量、価額及び所在又は提供することができない特別の事情		
納付（納入）計画	年月日	金額	年月日	金額	年月日	金額	
	・　・	円	・　・	円	・　・	円	
	・　・		・　・		・　・		
	・　・		・　・		・　・		
	・　・		・　・		・　・		
添付資料