Author: 成沢 利博

（様式第７６号の７）（第１８条関係）

熱損失防止改修住宅
に該当する家屋に対する固定資産税減額規定の適用申告書
熱損失防止改修専有部分

年　　月　　日　
　大町市長　殿
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）

大町市税条例

附則第10条の3第7項
附則第10条の3第9項

の規定により次のとおり申告します。

個人番号又は法人番号 | | | | | | | | | | | | |
家屋の所在 | | 家 屋番 号 | | 種 類 (用途) |
建築年月日 | 年 月 日 | 登記年月日 | 年 月 日 | 熱損失防止改修工事が完了した年月日 | 年　月　日
熱損失防止改修工事に要した費用 | 円 | 左記費用に充てる補助金等 | 円

区分所有に係る家屋以外の家屋

総床面積
㎡

内訳

床面積(Ａ)

左のうちの貸家部分(Ｂ)

特定居住用部分(Ａ－Ｂ)

| | 居住部分 | ㎡ | ㎡ | ㎡
| | 非居住部分 | ㎡ |

区分所有に係る家屋
区分所有面積　　
　　　　　　　　㎡

左のうちの専有面積
㎡

専有面積の内訳

床面積(Ａ)

左のうちの貸家部分(Ｂ)

特定居住用部分(Ａ－Ｂ)

| | 居住部分 | ㎡ | ㎡ | ㎡
| | 非居住部分 | ㎡ |

熱損失防止改修工事が完了した日から３月以内に申告書を提出することができなかった理由
（熱損失防止改修工事が完了した日から３月を経過した後に申告する場合のみ記入）